Dom/Mieszkanie

  1. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu przygotowania oferty ubezpieczeniowej. Pola oznaczone symbolem * są wymagane.
  2. Analiza potrzeb klienta

  3. Czy jesteś zainteresowany zabezpieczeniem domu/mieszkania czy też mienia ruchomego w nim się znajdującego przed skutkami nieprzewidzianych zdarzeń np. pożar, wybuch na podstawie dalszej szczegółowej kalkulacji doprecyzowującej przedmiot i zakres ochrony?
    Nieprawidłowe dane
  4. Czy w domu lub mieszkaniu, ewentualnie w garażach lub budynkach gospodarczych jeżeli chcesz je również ubezpieczyć jest prowadzona działalność gospodarcza?
    Nieprawidłowe dane
  5. Czy działalność gospodarcza obejmuje którąkolwiek z wymienionych: warsztaty lakiernicze, spawalnicze, stolarskie, tapicerskie, samochodowe, produkcja lub handel tworzywami sztucznymi, zniczami, świecami, środkami chemicznymi, materiałami pirotechnicznymi?
    Nieprawidłowe dane
  6. Czy dom, który chcesz ubezpieczyć wchodzi w skład gospodarstwa rolnego, dla których istnieje ustawowy obowiązek ubezpieczenia?
    Nieprawidłowe dane
  7. Czy chciałbyś objąć ochroną ubezpieczeniową tylko i wyłącznie budynek mieszkalny bez garażu, budynków gospodarczych i innych budynków, budowli, obiektów, znajdujących się na terenie gospodarstwa rolnego?
    Nieprawidłowe dane
  8. Dane nieruchomości

  9. Rodzaj nieruchomości
    Nieprawidłowe dane
  10. Powierzchnia
    Nieprawidłowe dane
  11. Rok budowy
    Nieprawidłowe dane
  12. Ulica bez numeru
    Nieprawidłowe dane
  13. Kod pocztowy
    Nieprawidłowe dane
  14. Miejscowość
    Nieprawidłowe dane
  15. Suma ubezpieczenia

  16. Nieruchomość
    Nieprawidłowe dane
    Jeśli mieszkanie spółdzielcze wpisz 0
  17. Garaż wolnostojący
    Nieprawidłowe dane
  18. Stałe elementy
    Nieprawidłowe dane
  19. Ruchomości - zdarzenia losowe
    Podaj kod pocztowy
  20. Ruchomości - kradzież
    Nieprawidłowe dane
  21. Pozostałe informacje

  22. Okres ubezpieczenia
    Nieprawidłowe dane
  23. Liczba szkód w ostatnich 3 latach
    Nieprawidłowe dane
  24. Liczba szkód w ostatnim roku
    Nieprawidłowe dane
  25. Płatność
    Nieprawidłowe dane
  26. Kontakt

  27. Imię*
    Wpisz swoje imię
  28. Telefon
    Nieprawidłowe dane
  29. E-mail*
  30. Forma kontaktu
    Nieprawidłowe dane
  31. Na podstawie art. 29 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) – dalej RODO (GDPR), niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PHUP KONCEPT Adam Pielusiński, NIP 626-223-12-93 oraz podmioty współpracujące (Towarzystwa Ubezpieczeniowe reprezentowane przez PHUP KONCEPT Adam Pielusiński) dla potrzeb niezbędnych do przygotowania i realizacji umów ubezpieczenia.*
    Wyrażenie zgody jest niezbędne w celu realizacji zgłoszenia.
  32.