OC/AC/NW/Assistance

  1. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu przygotowania oferty ubezpieczeniowej. Pola oznaczone symbolem * są wymagane.
  2. Analiza potrzeb klienta

  3. Czy jesteś posiadaczem pojazdu objętego obowiązkiem ubezpieczenia lub zawierasz umowę ubezpieczenia na rzecz posiadacza tego pojazdu?
    Nieprawidłowe dane
  4. Czy jesteś zainteresowany/a ubezpieczeniem pojazdu mechanicznego w zakresie Odpowiedzialności Cywilnej (OC) posiadaczy pojazdów mechanicznych lub ubezpieczeniem w zakresie nieobowiązkowych ubezpieczeń komunikacyjnych zabezpieczających pojazd oraz osoby poruszające się pojazdem przed skutkami nieprzewidzianych zdarzeń związanych z jego użytkowaniem (m.in. awaria, uszkodzenie lub utrata pojazdu, następstwa nieszczęśliwych wypadków, odpowiedzialność za szkody również w związku z poruszaniem się pojazdu poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej)?
    Nieprawidłowe dane
  5. Wariant ubezpieczenia




    Nieprawidłowe dane
  6. Płatność
    Nieprawidłowe dane
  7. Dane pojazdu

  8. Rok produkcji*
    Nieprawidłowe dane
  9. Marka i Model*
    Nieprawidłowe dane
  10. Pojemność skokowa w cm3*
    Nieprawidłowe dane
  11. Rodzaj pojazdu
    Nieprawidłowe dane
  12. Typ nadwozia
    Nieprawidłowe dane
  13. Użytkowanie za granicą
    Nieprawidłowe dane
  14. Planowany przebieg w ciągu roku
    Nieprawidłowe dane
  15. Dotyczy ubezpieczenia AutoCasco

  16. Data pierwszej rejestracji (DD/MM/RRRR)
    Nieprawidłowe dane
  17. Aktualny przebieg
    Nieprawidłowe dane
  18. Wersja wyposażenia
    Nieprawidłowe dane
  19. Leasing/Kredyt
    Nieprawidłowe dane
  20. Dane właściciela pojazdu

  21. Ubezpieczony
    Nieprawidłowe dane
  22. Kod pocztowy
    Podaj kod pocztowy
  23. Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
    Nieprawidłowe dane
  24. Rok wydania Prawa Jazdy
    Nieprawidłowe dane
  25. Stan cywilny
    Nieprawidłowe dane
  26. Dzieci do 18 lat
    Nieprawidłowe dane
  27. Okres ubezpieczenia OC
    Nieprawidłowe dane
  28. Liczba szkód OC w ostatnich 3 latach
    Nieprawidłowe dane
  29. Liczba szkód OC w ostatnim roku
    Nieprawidłowe dane
  30. Okres ubezpieczenia AC
    Nieprawidłowe dane
  31. Liczba szkód AC w ostatnich 3 latach
    Nieprawidłowe dane
  32. Liczba szkód AC w ostatnim roku
    Nieprawidłowe dane
  33. Dane współwłaściciela pojazdu

  34. Ubezpieczony
    Nieprawidłowe dane
  35. Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
    Nieprawidłowe dane
  36. Rok wydania Prawa Jazdy
    Nieprawidłowe dane
  37. Stan cywilny
    Nieprawidłowe dane
  38. Dzieci do 18 lat
    Nieprawidłowe dane
  39. Okres ubezpieczenia OC
    Nieprawidłowe dane
  40. Liczba szkód OC w ostatnich 3 latach
    Nieprawidłowe dane
  41. Liczba szkód OC w ostatnim roku
    Nieprawidłowe dane
  42. Okres ubezpieczenia AC
    Nieprawidłowe dane
  43. Liczba szkód AC w ostatnich 3 latach
    Nieprawidłowe dane
  44. Liczba szkód AC w ostatnim roku
    Nieprawidłowe dane
  45. Użytkownicy pojazdu

  46. Inni użytkownicy do 25 lat
    Nieprawidłowe dane
  47. Inni użytkownicy 25 - 28 lat
    Nieprawidłowe dane
  48. Kontakt

  49. Imię*
    Wpisz swoje imię
  50. Telefon
    Nieprawidłowe dane
  51. E-mail*
  52. Forma kontaktu
    Nieprawidłowe dane
  53. Na podstawie art. 29 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) – dalej RODO (GDPR), niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PHUP KONCEPT Adam Pielusiński, NIP 626-223-12-93 oraz podmioty współpracujące (Towarzystwa Ubezpieczeniowe reprezentowane przez PHUP KONCEPT Adam Pielusiński) dla potrzeb niezbędnych do przygotowania i realizacji umów ubezpieczenia.*
    Wyrażenie zgody jest niezbędne w celu realizacji zgłoszenia.
  54.