OC/AC/NW/Assistance Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu przygotowania oferty ubezpieczeniowej. Pola oznaczone symbolem * są wymagane. Wariant ubezpieczenia OCACNWAssistanceNieprawidłowe dane Płatność Jednorazowa2 raty4 raty (tylko AC)Nieprawidłowe dane Dane pojazdu Rok produkcji * Nieprawidłowe dane Marka i Model * Nieprawidłowe dane Pojemność skokowa w cm3 * Nieprawidłowe dane Rodzaj pojazdu OsobowyOsobowy z odl. VATCiężarowy do 3,5tCiężarowy pow. 3,5tMotorowerMotocyklAutobusPrzyczepaSpecjalnyNieprawidłowe dane Typ nadwozia SedanHatchbackLiftbackKombiVanTerenowyCoupeCabrioNie dotyczyNieprawidłowe dane Użytkowanie za granicą NieKrócej niż miesiąc w rokuDłużej niż miesiąc w rokuNieprawidłowe dane Planowany przebieg w ciągu roku do 5 tys.5 - 10 tys.10 - 15 tys.15 - 20 tys.20 - 30 tys.powyżej 30 tys.Nieprawidłowe dane Dotyczy ubezpieczenia AutoCasco Data pierwszej rejestracji (DD/MM/RRRR) Nieprawidłowe dane Aktualny przebieg Nieprawidłowe dane Wersja wyposażenia Nieprawidłowe dane Leasing/Kredyt NieLeasingKredytNieprawidłowe dane Dane właściciela pojazdu Ubezpieczony Osoba fizycznaOs. fizyczna prowadząca działalność gosp.Osoba prawnaPozostałeNieprawidłowe dane Kod pocztowy Podaj kod pocztowy Data urodzenia (DD/MM/RRRR) Nieprawidłowe dane Rok wydania Prawa Jazdy Nieprawidłowe dane Stan cywilny Panna / KawalerMężatka / ŻonatyPozostałeNieprawidłowe dane Dzieci do 18 lat NieTakNieprawidłowe dane Okres ubezpieczenia OC Brak zniżek (0%)1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód OC w ostatnich 3 latach 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód OC w ostatnim roku 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Okres ubezpieczenia AC Brak zniżek (0%)1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód AC w ostatnich 3 latach 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód AC w ostatnim roku 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Dane współwłaściciela pojazdu Ubezpieczony BrakOsoba fizycznaOs. fizyczna prowadząca działalność gosp.Osoba prawnaBankPozostałeNieprawidłowe dane Data urodzenia (DD/MM/RRRR) Nieprawidłowe dane Rok wydania Prawa Jazdy Nieprawidłowe dane Stan cywilny Nie dotyczyPanna / KawalerMężatka / ŻonatyPozostałeNieprawidłowe dane Dzieci do 18 lat Nie dotyczyNieTakNieprawidłowe dane Okres ubezpieczenia OC Brak zniżek (0%)1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód OC w ostatnich 3 latach 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód OC w ostatnim roku 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Okres ubezpieczenia AC Brak zniżek (0%)1 rok2 lata3 lata4 lata5 lat6 lat lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód AC w ostatnich 3 latach 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Liczba szkód AC w ostatnim roku 0123 lub więcejNieprawidłowe dane Użytkownicy pojazdu Inni użytkownicy do 25 lat NieTakNieprawidłowe dane Inni użytkownicy 25 - 28 lat NieTakNieprawidłowe dane Kontakt Imię * Wpisz swoje imię Telefon Nieprawidłowe dane E-mail * Forma kontaktu telefoniczniemailowoNieprawidłowe dane
