-
Analiza potrzeb klienta
-
Czy jesteś posiadaczem pojazdu objętego obowiązkiem ubezpieczenia lub zawierasz umowę ubezpieczenia na rzecz posiadacza tego pojazdu?
Nieprawidłowe dane
-
Czy jesteś zainteresowany/a ubezpieczeniem pojazdu mechanicznego w zakresie Odpowiedzialności Cywilnej (OC) posiadaczy pojazdów mechanicznych lub ubezpieczeniem w zakresie nieobowiązkowych ubezpieczeń komunikacyjnych zabezpieczających pojazd oraz osoby poruszające się pojazdem przed skutkami nieprzewidzianych zdarzeń związanych z jego użytkowaniem (m.in. awaria, uszkodzenie lub utrata pojazdu, następstwa nieszczęśliwych wypadków, odpowiedzialność za szkody również w związku z poruszaniem się pojazdu poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej)?
Nieprawidłowe dane
-
Wariant ubezpieczenia
Nieprawidłowe dane
-
Płatność
Nieprawidłowe dane
-
Dane pojazdu
-
Rok produkcji*
Nieprawidłowe dane
-
Marka i Model*
Nieprawidłowe dane
-
Pojemność skokowa w cm3*
Nieprawidłowe dane
-
Rodzaj pojazdu
Nieprawidłowe dane
-
Typ nadwozia
Nieprawidłowe dane
-
Użytkowanie za granicą
Nieprawidłowe dane
-
Planowany przebieg w ciągu roku
Nieprawidłowe dane
-
Dotyczy ubezpieczenia AutoCasco
-
Data pierwszej rejestracji (DD/MM/RRRR)
Nieprawidłowe dane
-
Aktualny przebieg
Nieprawidłowe dane
-
Wersja wyposażenia
Nieprawidłowe dane
-
Leasing/Kredyt
Nieprawidłowe dane
-
Dane właściciela pojazdu
-
Ubezpieczony
Nieprawidłowe dane
-
Kod pocztowy
Podaj kod pocztowy
-
Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
Nieprawidłowe dane
-
Rok wydania Prawa Jazdy
Nieprawidłowe dane
-
Stan cywilny
Nieprawidłowe dane
-
Dzieci do 18 lat
Nieprawidłowe dane
-
Okres ubezpieczenia OC
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód OC w ostatnich 3 latach
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód OC w ostatnim roku
Nieprawidłowe dane
-
Okres ubezpieczenia AC
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód AC w ostatnich 3 latach
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód AC w ostatnim roku
Nieprawidłowe dane
-
Dane współwłaściciela pojazdu
-
Ubezpieczony
Nieprawidłowe dane
-
Data urodzenia (DD/MM/RRRR)
Nieprawidłowe dane
-
Rok wydania Prawa Jazdy
Nieprawidłowe dane
-
Stan cywilny
Nieprawidłowe dane
-
Dzieci do 18 lat
Nieprawidłowe dane
-
Okres ubezpieczenia OC
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód OC w ostatnich 3 latach
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód OC w ostatnim roku
Nieprawidłowe dane
-
Okres ubezpieczenia AC
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód AC w ostatnich 3 latach
Nieprawidłowe dane
-
Liczba szkód AC w ostatnim roku
Nieprawidłowe dane
-
Użytkownicy pojazdu
-
Inni użytkownicy do 25 lat
Nieprawidłowe dane
-
Inni użytkownicy 25 - 28 lat
Nieprawidłowe dane
-
Kontakt
-
Imię*
Wpisz swoje imię
-
Telefon
Nieprawidłowe dane
-
E-mail*
-
Forma kontaktu
Nieprawidłowe dane
-
Na podstawie art. 29 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1) – dalej RODO (GDPR), niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PHUP KONCEPT Adam Pielusiński, NIP 626-223-12-93 oraz podmioty współpracujące (Towarzystwa Ubezpieczeniowe reprezentowane przez PHUP KONCEPT Adam Pielusiński) dla potrzeb niezbędnych do przygotowania i realizacji umów ubezpieczenia.*
Wyrażenie zgody jest niezbędne w celu realizacji zgłoszenia.
-
